【医学考研】西医综合:利尿药
利尿药(diuretics),一类促进肾脏排尿功能从而增加尿量的药物。利尿作用可影响肾小球的过滤、肾小管的再吸收和分泌等功能而实现,主要是影响肾小管的再吸收。
生理学相关知识:
尿的生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌。
肾小球滤过
血液流经肾小球,除蛋白质和血细胞外,其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。正常人每日生成的原尿可达180L 左右,但绝大部分被重吸收。影响原尿量的主要因素是肾血流量和有效滤过压。有些药物(如强心苷、氨茶碱)能增加肾血流量和肾小球滤过率,使原尿量增多,但由于存在球-管平衡的调节机制,终尿量增加并不多,只能产生较弱的利尿作用。
肾小管和集合管的重吸收和分泌
正常人每日排出终尿仅1~2 L,约占原尿量的1%,而99%的水、钠被肾小管重吸收。如果药物能使肾小管重吸收减少1%,则终尿量可增加1 倍。由此可见,肾小管是利尿药作用的重要部位。利尿药的作用强度主要又以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。
根据各段肾小管对Na+、Cl-和水等重吸收的特点将肾小管分为以下不同部位
近曲小管 原尿中85%的NaHCO3、40%的NaCl、葡萄糖、氨基酸在此段被重吸收。该段Na+主要钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收。近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3,而H2CO3 由碳酸酐酶催化CO2 和H2O 生成。低效利尿药乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶,减少H+的生成,抑制H+-Na+交换,促进Na+排出产生利尿作用。但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响,乙酰唑胺的利尿作用较弱,而且易致代谢性酸中毒,现已少作利尿药使用。
髓袢升支粗段,此段重吸收原尿中30%~35%的Na+,且不伴有水的重吸收。在该段管腔膜上存在着Na+,K+-2Cl-共同转运载体(co-transporter),将Na+、K+、Cl-重吸收进入细胞内。效利尿药能选择性地阻断该转运体,因而也称为髓袢利尿药(loop diuretics)。 重吸收进入肾小管壁细胞内的Na+可基侧膜的Na+,K+-ATP 酶主动转运至组织间液,细胞内的Cl-可基侧膜的氯通道进入组织间液。细胞内的K+经管腔膜上的钾通道再循环返回管腔,由于K+返流至管腔,造成管腔内正电位上升,进而驱动Mg2+和Ca2+的重吸收。
因此,髓袢利尿药不仅增加NaCl 的排出,也增加Mg2+和Ca2+的排出由于此段Na+重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收,所以管腔内的原尿随着Na+、Cl-的重吸收而被逐渐稀释,这就是尿液的稀释过程。同时,被转运到髓质间液的Na+、Cl-与尿素一起,形成此段髓质间液的渗。当低渗尿流经处于髓质渗区的集合管时, 在抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的影响下,大量的水被重吸收,形成渗尿,这就是尿液的浓缩过程。
髓袢类效利尿药抑制Na+,K+-2Cl-共同转运载体,不但抑制了尿液的稀释过程,并且由于抑制了Na+、Cl-的重吸收,髓质的渗无法维持,抑制了肾对尿液的浓缩过程,从而排出大量低渗尿,故所以利尿作用强大
远曲小管和集合管 这段重吸收原尿中约10%的Na+。
(1)远曲小管近段对Na+重吸收的方式主要Na+-Cl-共同转运载体,但转运速率比髓袢升支粗段慢。中效利尿药噻嗪类主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体,影响尿液的稀释过程,产生中等强度的利尿作用。
(2)远曲小管远端和集合管腔膜存在着钠和钾通道,管腔液中的Na+经钠通道进入细胞内,而细胞内的K+则经钾通道排入管腔液,形成K+-Na+交换。这一过程主要受醛固酮的调节,低效利尿药螺内酯拮抗醛固酮,间接抑制K+-Na+交换,排Na+留K+而产生利尿作用。低效利尿药氨苯蝶啶等则直接抑制位于该段的钠通道,减少Na+和水的重吸收而利尿。由于作用于该部位的药物均能排钠留钾而利尿,故又称为留钾利尿药。
(3)远曲小管和集合管还可分泌H+,并进行H+-Na+交换,进入管腔中的H+可与肾小管上皮细胞产生的NH3 结合,生成NH4+从尿中排出,阿米洛利可抑制该处H+-Na+交换。 综上所述,利尿药作用于肾小管的不同部位,影响尿生成的不同环节而产生强弱不等的利尿作用。
尿药的临床应用
⑴消除水肿
心性水肿:对轻、中度心性水肿,常用氢氯噻嗪,对严重心性水肿可采用效利尿药。
肾性水肿:要时用氢氯噻嗪。
肝性水肿:一般宜先用留钾利尿药,或留钾利尿药加噻嗪类利尿药,如疗效不显著,可合用留钾及效利尿药。
急性肺水肿及脑水肿:脑水肿的治疗首选甘露醇,依他尼酸可增强甘露醇的作用;急性肺水肿静脉注射呋噻米等效利尿药。
⑵治疗非水肿性疾病
血压:噻嗪类利尿药为一线抗血压药。
加速某些毒物的排泄:选用效利尿药强迫利尿,同时配合输液,可促进以原型随尿排出为主的毒物的排泄。
尿崩症:噻嗪类利尿药用于肾性尿崩症或加压素治疗无效的中枢尿崩症。
特发性尿钙症和钙结石:噻嗪类利尿药能增强远曲小管对Ca2+的重吸收和减少肠道吸收钙,用于防止钙结石的形成。
钙血症:效利尿药抑制髓拌升支粗段对钙的重吸收,增加钙排出而降低血钙。
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