中医病案书写要求及注意事项
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一、书写要求
1、书写病案必须严肃认真,实事求是、准确、及时,住院病案要求在入院的24小时内完成,门诊病案要求当时完成。
2、症状描写要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念和辨证论治的理论。
3、病案内容要求完整,精炼,重点突出,条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。
4、文字要通顺、简洁,不能涂改,剪贴、挖补。书写一律用钢笔。
5、最后要签全名,以示负责。
二、注意事项
1、医师签名:要签全名,不得马虎,以示负责,以便查询。若由实习医师书写的病历,则应签上实习医师和指导医师的全名中公医考|网编辑整理。
2、治疗:要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法,则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗,也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。
3、西医检诊:结合西医诊断学的内容,作视、触、叩、听检查,主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳性体征。西医诊断,有几个病写几个病,主要的先写。
4、日期:书写病案完毕,要注明年、月、日、或时(公历)。
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