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中医诊断学四诊知识要点

2017-07-04 17:24:08

  

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  四诊

  第一节 望诊

  第一节 全身望诊

  一、望神

  二、望色

  三、望形态

  四、望姿态

  一、望神

  (一)望神的含意:

  神是人体生命活动的总称

  广义──指整个人体生命活动

  的外在表现:生命

  狭义──人体的精神活动:精神

  (二)望神的原理和意义

  • 先天之精→神←滋养后天之精

  • 神、精、气三者同盛同衰

  • 精能生神,神能御精,精足则形健,形健神旺

  望神可以了解脏腑精气的盛衰

  “得神者昌,失神者亡”

  (三)望神的要点

  • 目光(重点)、神情、气色

  • 体态、言谈举止、应答反应

  得神的临床表现及临床意义

  • 得神:有神、精充气足神旺

  面色:面色润泽

  两目:活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

  言语呼吸:言语正常、呼吸气息平顺

  形态:形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

  精神:精神充沛、神清、对外界反应合理

  饮食:正常或稍减

  临床:正气未伤,脏腑功能未衰,病轻预后好

  得神

  失神的临床表现及临床意义

  • 失神:无神、精损气亏神衰

  面色:晦暗暴露

  两目:活动迟钝、目无精采

  言语呼吸:言语失常、呼吸气息低弱

  形态:形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

  应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

  精神:神志不清,精神萎靡不振,对外界反

  应失常

  临床意义:正气已伤,脏腑功能衰败(虚)

  失神

  假神的临床表现及临床意义

  假神:垂危病人出现精神暂时好转的假象,

  临终前预兆(回光反照,残灯复明)

  面色:突然颧红如妆

  两目:目光突然转亮、浮光外露

  言语呼吸:突然言语不休、声音转亮

  精神:突然精神转佳、意识似清

  饮食:突然思食、索食

  临床意义:脏腑精气耗竭,阴阳即将离决

  阴不敛阳,虚阳外越

  假神

  1、神气不足:轻度失神 虚证患者

  2、神志异常

  癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

  狂--兴奋型(痰火扰心)

  痫--发作型(肝风挟痰上扰)

  二、望面色

  • 望色,又称色诊,是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

  • 一般以望面部色泽为主

  (一)面部色诊原理

  面部色诊原理:面部血脉分部丰富

  “十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍”

  (1)色泽是脏腑气血之外荣

  (2)面色与脏腑有内在联系

  (二)面部色诊的意义

  1、判断气血的盛衰:

  2、识别病邪的性质:

  3、确定疾病的部位:

  气色正常:脏腑未伤,正气未挫,预

  后较好,其病易治

  气色不正常:脏腑已伤,正气已虚,

  预后不佳,其病难治

  色与泽的关系

  色与泽,又称“气色”

  色属阴,主血,反映血液的盈亏

  泽属阳,主气,反映脏腑精气和津液盛衰

  《内经》记载望色的方法

  (1)按照五色与五脏对应的关系

  青--肝

  赤--心

  黄--脾

  白--肺

  黑--肾

  按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

  按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

  (三)望色十法

  (四)常色与病色

  1、常色:健康人面部的色泽

  红黄隐隐,明润含蓄──有胃

  气,有神气

  (1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

  (2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

  常色

  2、病色

  (1)五色善恶顺逆

  • 善色-五色光明润泽

  虽病脏腑精气未衰,胃气尚荣于面,“气至”,预后良好

  • 恶色-枯槁、晦暗、暴露

  气血匮乏,脏腑精神衰败,不能上荣于面,“气不至”,预后较差

  《素问 五脏生成篇》

  青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

  白如豕膏、黑如乌羽

  青如草兹、赤如 血、黄如枳实、

  白如枯骨、黑如炲

  (2) 五色主病

  1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

  面色淡青或青黑-阴寒内盛

  面色青灰,口唇青紫-心阳虚衰

  面色青灰,突发剧烈心痛-心阳暴脱

  眉间、唇周青灰-小儿惊风

  五色主病

  2、赤色  主热证,亦可主戴阳证

  实热:满脸通红、目赤

  虚热:午后颧红

  戴阳证:面红如妆

  五色主病

  3、黄色  主虚证、 湿证

  虚证:脾虚──黄胖(黄而虚浮)

  血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

  黄疸:阳黄──黄而鲜明如橘子

  阴黄──黄而晦暗如烟熏

  五色主病

  4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气

  淡白无华──气血不足

  恍 白 ──阳虚水泛

  苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

  大失血证

  五色主病

  5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

  肾虚:阳虚──面黑暗淡

  阴虚──黑而干焦

  水饮:眼眶黑

  瘀血:黧黑,肌肤甲错

  三、望形态

  扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

  桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

  鸡胸──先天不足、后天失养

  呼吸节律不整──多为重病

  腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

  腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

  脐部突起──水肿、臌胀

  腹部凹陷──腹皮甲错,深凹着脊(舟状

  腹):精气耗竭,多属病重

  四肢肿胀──多见于水肿病

  膝部肿大──热痹:风湿郁久化热

  鹤膝风:寒湿久留气血亏虚

  龟背──先天不足、或后天调理失宜

  背曲肩随──心肺精气衰败

  脊疳──极度消瘦,脊骨突出

  “膝内翻”(“O”型腿)

  “膝外翻”(“X”型腿)

  二者均属先天不足,或后天失养

  小腿青筋暴露──多属血瘀

  手指变形──梭状指:风湿久蕴,筋脉拘挛

  杵状指:心肺气虚,血瘀湿阻

  四、望姿态

  • 喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证

  • 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证

  • 角弓反张       肝风内动

  • 循衣摸床,撮空理线  邪热扰心

  四、望头颈五官九窍

  (一)望头面颈项与头发

  (一)望头面

  1、头形

  过小──囟门早闭

  过大──先天性脑积水

  均属先天性发育不良,多伴智力不全(肾精亏虚)

  2、囟门

  高突:“囟填”──多属实证、热证

  下陷:“囟陷”──多属虚证

  迟闭、不闭:“解颅” ──肾气不足

  3、头摇

  4、面肿──水肿:阳水、阴水

  火肿:红肿焮热──火毒邪

  热上攻

  5、腮肿:耳下肿痛──感受时邪热毒

  6、口眼歪斜:中风

  三、望躯体

  2、望颈项

  瘿瘤──颈前颌下结喉之处,有肿物如

  瘤,逐渐 长大,可随吞咽移动。

  肝郁气结痰凝,或与地方水土有关

  瘰疬──颈侧颌下,肿块如垒,累累如串

  珠,历历可数。

  肺肾阴虚、感受风火时毒

  项强──温病火毒上攻,或太阳经证

  项软──肾气亏虚、或病危

  颈脉搏动──

  安静明显:肝阳上亢(高血压)、水肿病

  卧位怒张:哮喘、征忡(心肾阳虚,水气凌心)

  4、特殊面容:

  “惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

  “苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

  “狮面”──麻风病

  3、头发

  • 发黑浓密润泽——肾气盛,精血充足

  • 发黄稀疏干枯——精血不足

  • 片状脱发——血虚受风

  • 白发——肾虚 禀赋

  • 小儿发结如穗——疳积

  (二)望目

  五轮学说:

  心──内外眦的血络──血轮

  肝──黑睛──风轮

  肺──白睛──气轮

  脾──眼胞──肉轮

  肾──瞳人──水轮

  目部色诊

  目赤肿痛──热证

  眦赤:心火

  白睛赤:肺火

  全目赤肿:肝火、肝经风热上攻

  眼胞红肿湿烂:脾火

  白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

  目眦淡白──血虚、失血

  目胞色黑晦暗──肾虚

  目形主病

  目胞浮肿──水肿

  老人下睑虚肿:肾脾气虚,失于约束

  目窠凹陷──伤津耗液,气血不足

  眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

  目形主病

  针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

  眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

  昏睡露晴──脾虚、疳积

  目态主病

  瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机

  磷农药)

  瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

  目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

  眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

  (三)望耳

  正常人──耳廓红润,厚薄适中

  (肾精充足)

  1、色泽变化:

  润枯——润:肾气充足 枯:先天肾阴不足

  淡白──气血亏虚,白而薄肾败(垂危)

  青黑──痛、寒

  干枯焦黑──肾精亏耗

  红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

  耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

  2、形态变化:

  肉厚润泽──先天之肾精充足

  耳薄干枯──肾精不足

  耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

  3、耳道分泌物

  脓耳──耳内流脓:肝胆湿热,肾阴不足、虚火上炎

  (四)望鼻

  1、五色变化

  鼻头色青——腹中冷痛

  鼻头色黄——里有湿热

  鼻头色白——亡血

  鼻头色赤——脾肺二经有热

  鼻头色微黑——有水气

  鼻头色明润——无病 或病将愈

  (四)望鼻

  2、形态变化与意义:

  鼻红肿生疮──胃热、血热

  鼻端色红生粉刺──酒齄鼻:肺胃蕴热

  鼻柱塌陷,眉毛脱落──麻风恶候

  鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病)

  鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

  鼻流浊涕──外感风热

  鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热

  鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

  (五)望口与唇

  1、色泽

  唇色红润:胃气充足,气血调和

  淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

  深红──实热 深红而干──热盛伤津

  赤肿而干──热极

  紫暗或暗黑──瘀血

  2、形态变化与意义

  (1)口唇干裂──热盛伤津,阴虚火旺

  (2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

  (3)口唇靡烂──色红:脾胃积热

  淡红:虚火

  鹅口疮:心脾积热

  (4)口唇生疮──疔、疮:火毒郁结

  (5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

  口撮──上下口唇紧聚:小儿脐风、破伤风

  口僻──口角向左或右歪斜:中风

  口角掣动──动风之象

  (六)望齿与龈

  1、望齿

  牙齿洁白润泽──津液内充,肾气充足

  干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

  牙齿松动──肾虚

  咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

  2、望龈

  正常──色淡红而明润:胃气充足,气血调匀

  淡白──血虚、失血

  牙龈肿痛──胃火上炎

  齿衄──兼红肿:胃火上炎

  红肿不甚:脾虚失摄

  (七)望咽喉

  1、红肿痛: 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

  ──实热(肺胃热毒壅盛)

  红色娇嫩,肿痛不甚

  ──虚热(肾水亏少,虚火上炎)

  2、伪膜 松厚、易剥、不出血:肺胃热盛

  坚韧、着实、刮不去、出血:白喉

  3、辨脓液

  咽喉局部红肿高大,有波动感——脓已成

  压之坚硬——脓未成

  (八)望下窍

  1、望前阴

  阴囊肿──水疝:阴囊水肿

  狐疝:疝气

  阴挺──子宫下垂:脾虚下陷

  阴部湿疹──肝胆湿热下注

  (二)后阴

  肛痈──湿热下注或外感热毒

  肛裂──燥热

  痔疮──风燥湿热

  肛瘘──同肛痈、痔疮

  脱肛──中气下陷

  五、望皮肤

  (一)色泽

  发赤── 丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)

  发黄──黄疸:阳黄、阴黄

  发黑──肾阳虚衰

  白斑──白殿风:风湿侵袭,气血不荣

  (二)润枯

  皮肤润燥── 干涩:津液已伤

  如鱼鳞片:肌肤甲错

  (三)肿胀

  肿胀──近按之如泥:水肿(阳水、阴水)

  按之随手而起:气胀(气机不畅)

  (四)痘疮

  1、天花

  2、水痘

  (五)斑疹

  斑──色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪色。

  阳斑、阴斑

  疹──形如粟粒,色红而高起,摸之碍手,压之褪色

  麻疹、风疹、瘾疹

  (六)白 与水疱

  白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

  粒,多由湿郁,汗出不畅所致

  痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)

  热气疮──外感风热或肺胃蕴热

  缠腰火丹——多为肝火所致

  湿疹──湿热蕴结,复感风邪

  (七)痈疽疔疖

  痈:红肿高大,根盘紧缩(阳证)

  疽:漫肿无边,皮色不变(阴证)

  疔:形小根深,麻木痒痛

  疖:形小而圆,红肿热痛不甚

  六、望络脉

  正常络脉:

  色浅红,红黄相兼,隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支,粗细适中。

  形色主病

  浅浮──主表(邪浅、病轻)

  沉滞──主里(邪深、病重)

  (二)色泽辨寒热

  紫热红伤寒,青惊白是疳

  三关测轻重

  风关──邪浅病轻

  气关──邪深病重

  命关──危重

  透关射甲──凶

  (二)望鱼际络脉

  (三)望指甲形色

  七、望排出物与分泌物

  (一)望痰涎涕唾

  1、痰与涕

  痰黄粘稠成块──热痰

  痰白清稀,灰黑点──寒痰

  痰清稀而多泡沫——风痰

  痰少而粘难咯──燥痰

  痰白滑量多易咯出──湿痰

  痰中带血、鲜红──热伤肺络

  脓血腥臭痰──肺痈

  咳吐涎沫,口张气短——肺痿

  鼻流浊涕——外感风热

  鼻流清涕——外感风寒

  久流浊涕——鼻渊

  2、涎与唾

  口流清涎量多──脾胃虚寒(脾冷)

  口中时吐粘涎──脾胃湿热(脾热)

  不自主流涎──中风后遗症

  “滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积

  (二)望呕吐物

  八、 望舌

  • 概念:是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法

  一、舌诊基础

  • (一)舌的结构与舌象的物质基础

  (二)脏腑经络与舌象

  1、舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本

  2、舌为脾之外候,足太阴脾经连舌本,散舌下

  3、肾藏精,足少阴肾经挟舌本

  精气神与舌象

  • 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关

  • 唾为肾液;涎为脾液(金津、玉液)

  舌诊脏腑部位分布图

  (三)舌诊的方法和注意事项

  (一)望舌的体位和伸舌姿势

  1、坐位或卧位 2、自然伸出

  (二)望舌的方法

  1、先看舌尖,再舌中,舌侧,最后看舌根部

  2、刮舌:以鉴别舌苔真伪

  诊舌的注意事项

  1、光线影响:变色

  2、饮食或药品影响:染苔

  3、口腔对舌象的影响:齿痕、干燥等

  正常舌象及生理差异

  (一)正常舌象: 淡红舌、薄白苔

  舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀

  干湿适中--为气血充足,阳气旺盛

  (二)舌象的生理差异

  1、年龄因素:儿童多淡嫩;老人多紫暗

  2、体质因素:有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等,但无任何临床表现

  3、性别因素:无明显差异

  4、气候因素:

  夏季炎热潮湿,舌苔略黄厚腻

  秋季气候干燥,舌象微干而欠润

  四、望舌质

  概念:即舌体的颜色、形态的变化

  分类

  正常舌象:淡红舌

  病理舌象:舌色变浅—淡白舌

  舌色加深—红绛舌、青紫舌

  (1)察舌神

  (二)望舌色

  (1)淡白舌

  (2)红舌

  实热  虚热(阴虚)

  (3)绛舌

  (4)紫舌

  淡紫舌:为气虚寒凝,温运无力所致

  绛紫舌:热盛伤津,血凝所致

  淡红瘀点:气滞血瘀所致

  注意点:青紫舌主病的两重性

  绛紫舌色红,干枯少津--热盛血瘀

  淡紫舌色白,湿润多津--寒凝血瘀

  (3)望舌形

  • 老舌、嫩舌

  • 胖大舌、肿胀舌

  • 瘦薄舌

  • 点剌舌

  • 裂纹舌

  (1)老嫩

  • 老:舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗;

  -- 主实证

  • 嫩:纹理细腻,舌色浅多津;

  -- 主虚证

  (2)肿胀:舌体较正常大而厚

  淡白而胖大--气虚、阳虚;

  红肿而胖大--心脾积热;

  (3)瘦小舌:舌体较正常瘦小而薄;

  淡白而瘦小--气血两虚;

  红绛而瘦小,少苔或无苔--阴虚火旺;

  (4)裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

  红而干燥有裂--热盛伤津;

  淡白有裂--阴血不足;

  (5)芒剌舌乳头增生,肥大,高起如剌,邪热亢盛;

  舌尖--心火亢盛

  舌中--胃火亢盛

  (4)望舌态

  (1)强硬:热入心包 痰浊内阻 中风先兆

  (2)痿软:气血两虚 阴液枯竭

  (3)震颤:气血亏虚 肝风内动

  (4)吐弄:心脾有热 动风先兆

  (5)歪斜:肝风内动 痰瘀阻络

  (6)短缩:寒凝经脉 热灼筋痿

  二、望舌苔

  舌苔为胃气上蒸所形成。

  正常为薄白苔

  舌苔的变化 苔色的变化

  苔质的变化

  • 白苔

  • 黄苔

  • 灰黑苔

  (1)白苔:主表证、寒证

  白而干裂如积粉--内热伤津,瘟疫暴起

  (2)黄苔:主里证、热证

  黄色有浅黄与焦黄的不同

  黄色越深则表示热越深

  (3)灰苔:主热证、寒湿证

  灰而干燥--热甚伤津

  灰而滑润--内有寒湿

  (4)黑苔:主里证(热极或寒极)

  多由灰苔发展而来

  黑而干燥--热极津枯

  黑而滑润--寒湿内盛

  (2)润燥:反映津液状况

  润苔--为津液未伤,过润则为水湿内停;

  燥苔--为津液已伤,主热盛;

  由润变燥--病情加重;

  由燥变润--病情好转;

  (3)腐腻:

  腐苔--如豆腐渣 主胃气衰败;

  腻苔--如油状物 主湿浊内盛;

  (4)剥脱苔:主胃阴大伤、正气受损

  全部脱落--镜面舌、猪腰舌

  部分脱落--地图舌

  第二章 闻  诊

  概念:听声音、嗅气味

  病 变 声 音

  (一)语声

  1、语声重浊:外感风寒,肺气失宣

  2、 嘶哑 音哑——发音困难

  失音——完全不能发音

  实证:肺气不宣,清肃失职(金实不鸣)

  虚证:肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣)

  妊娠:胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣

  病 变 声 音

  3、呻吟:痛楚

  结合姿态来判断(护处必痛)

  4、惊呼:

  小儿-惊风、惊恐、疼痛、食积等

  成人-剧痛,病位在骨节、脏腑

  “喜惊呼者,骨节间病”

  痫病-口中如作猪羊声

  (二)语 言

  (1)谵语:神识不清,语无伦次,声高有力

  ---热扰神明(实证)

  (2)郑声:神识不清,语言重复,时断时续,声音低弱

  ---心气大伤(虚证)

  (3)独语:自言自语,喃喃不休,首尾不续, 见人则止

  ——气郁痰结(癫症)

  语 言 异 常

  (4)错语:语言错乱,说后自知

  ——心脾两虚

  (5)狂言:语无伦次,骂詈不避亲疏

  ——痰火扰心

  (6)语言謇涩:吐字困难,思维正常

  ——中风先兆和后遗症

  (三)呼 吸

  • 虚、寒:气微而慢

  • 实、热:气粗而快

  • 喘:呼吸困难,气促,甚则张口抬肩,不能平卧

  实证:病邪壅塞肺气,气机不利

  虚证:肺虚不能主气,肾虚不能纳气

  • 哮:呼吸急促,喉中有痰鸣声,时发时止

  宿痰内伏,复感外邪

  呼 吸 异 常

  气短—呼吸急而短,数而不能接续,似喘而不抬肩,主症有虚实之分

  少气—呼吸微弱,短而声低,气少不足以息,多见于虚证。气虚所致

  “短气者,气短不能续息也;少气者,气少而不能称形也”

  (四) 咳 嗽

  咳——有声无痰;嗽——有痰无声;

  “五脏六腑皆令人咳,非独肺也”

  实证—咳声重浊

  虚证—咳声无力,声低气怯

  外感:风寒、风热、风燥

  内伤:阴虚、痰湿、留饮,表现为肺失宣降,

  脾失健运,肾失摄纳

  咳 嗽

  咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

  咳声不扬,痰稠而黄——热证

  燥咳—干咳无力,痰少而粘

  湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

  顿咳—阵发,气急,连声不断,终止作

  鹭鸶叫百日咳

  白喉—咳声如犬吠(白喉)

  (五)呕吐 实热—声大、势猛、黄绿苦水

  虚寒—声小、势缓、清水

  “朝食暮吐”“暮食朝吐”

  (六)呃逆 实热—呃声频作、声高有力

  虚寒—呃声低沉、气弱无力

  (七)嗳气 食滞胃脘—嗳气酸腐,

  肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关

  脾胃虚弱—嗳声低沉,纳呆乏力

  如囊裹水,振动有声--痰饮

  饥肠漉漉,得食则减--中气不足

  肠鸣消失,腹胀痛拒按--腑气不通

  (八)太息:又称叹息 肝气不舒

  (九)喷嚏:新病为风寒侵袭,阳气无所发越

  久病突发喷嚏为阳气回复之证

  (十)鼻鼾:肥胖气道不利,痰湿内停

  热入心包或中风入脏

  (十一)肠鸣:

  第二节 嗅 气 味

  一、病体之气

  (一)口气 秽臭----胃热

  酸臭气---胃有宿食

  腐臭---牙疳或内痈

  (二)汗气 汗出腥膻---湿热久蕴

  汗出臭秽---热毒内盛

  腋下汗气膻臊---狐臭

  (三)痰涕之气

  (四)呕吐物之气

  (五)排泄物之气

  二、病室气味

  臭气触人——多为瘟疫病

  尸臭味—— 脏腑败坏

  血腥味——失血

  腐臭——疮疡

  尿臊味——水肿晚期

  烂苹果味——消渴病

  闻 诊 小 结

  1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面

  2、“金实不鸣”“金破不鸣”

  3、语言病变多属心,为神明失守所致

  实、热:狂言、谵语

  虚、寒:郑声、独语、错语

  4、喘、哮、咳嗽与肺病有关

  5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关

  6、尿臊味(水肿病晚期)

  7、烂苹果味(消渴病晚期)

  问 诊

  第三章 问 诊

  问诊的内容

  一、一般情况

  二、主诉:

  例:①发热、咳嗽三天。

  ②发热、咳嗽三月。

  ③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。

  问 诊

  三、现病史

  (一)发病情况:时间、起因等

  (二)病变过程:病情演变情况

  (三)诊治经过:检查与治疗的情况

  四、问既往病史:

  五、个人生活史:

  六: 家族病史:

  第三节 问现在症状

  《 十 问 歌》(明 · 张景岳)

  一问寒热二问汗,三问头身四问便。

  五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。

  九问旧病十问因,再兼服药参机变。

  妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。

  再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

  一、问寒热

  寒—怕冷:

  “恶寒”加衣被,近火取暖,寒热不减

  ——外邪侵袭,卫阳被遏

  “畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解

  ——阳气不足,失去温煦

  热—发热:病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

  常见的寒热症状有四个证型

  (一)恶寒发热 —— 恶寒发热并见,多见于外感表证

  • 机理:卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热

  • 根据恶寒发热的轻重分为

  表寒证 — 恶寒重,发热轻

  表热证 — 发热重,恶寒轻

  表虚证 — 发热、恶风、汗出

  (二)但寒不热——只怕冷而不发热,有虚实之分

  • 实寒:寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病)

  • 虚寒:素体阳虚,不能温煦肌表(久病)

  (三)但热不寒——只发热不怕冷,见于里热证,根据发热的特点分为三种类型:

  但 热 不 寒

  • 壮热:持续高热,多见于里热实证,乃阳盛

  热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮

  • 潮热:发热象潮水一样有定时,按时而热或

  按时热势增高

  • 微热:长期发热而热度不高或自觉发热而体

  温正常,见于阴虚证、气虚证或疰夏病

  潮 热

  问 寒 热

  (四)寒热往来 — 恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里

  少阳病:寒热往来无定时

  ——外感病达半表半里阶段

  疟疾:寒热往来,发有定时

  ——邪伏膜原,定时而发

  二、问汗

  概念

  “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

  意义

  诊察津液的盈亏,阴阳的盛衰,病情的轻重和预后。

  内容

  1、辨汗出有无

  2、辨汗出时间

  3、辨汗出部位

  (一)表证辨汗

  • 表证有汗--外感风邪(中风证)

  • 表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

  (二)里证辨汗

  • 自汗: 气虚或阳虚

  • 盗汗: 阴虚或气阴两虚

  • 大汗: 里热证  亡阳证

  • 战汗: 邪正相争之转折点

  • 黄汗: 湿热交争

  (三)局部辨汗

  课堂小结:

  寒热症状的四个类型:

  1、恶寒发热:外感表证

  2、但寒不热:恶寒 畏寒

  3、但热不寒:壮热 潮热

  4、寒热往来:少阳病 疟疾

  问汗:自汗 盗汗

  三、问 疼 痛

  病机

  实——邪气壅盛,阻滞气血、经络;

  “不通则痛”

  虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

  于濡养;

  “不荣则痛”

  (一)问 疼 痛 性 质

  胀痛——痛而有胀感,多为气滞

  刺痛——疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致

  走窜痛——疼痛部位游走不定,或走窜攻痛

  胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹

  固定痛——脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛

  冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳

  灼痛——疼痛有灼热感而喜冷,多为火邪窜入经络所致

  问疼痛的性质

  绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机

  隐痛——疼痛不剧烈,但连绵不止,多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

  重痛——疼痛并有沉重感,多是湿邪困阻气血所致

  空痛——气血精血亏虚

  掣痛-经脉失养,多与肝有关

  酸痛——疼痛而有酸软的感觉,可因湿邪侵袭或因肾虚

  1、头痛

  头痛的部位与经络的关系:(从部位分)

  头痛连项——太阳经

  两侧头痛——少阳经

  前额痛——阳明经

  巅顶痛——厥阴经

  2、 胸 痛

  (1)肺热——胸痛发热,咳喘,吐黄痰

  (2)气滞证——胸胀痛走窜,太息善怒

  (3)瘀血证——胸部刺痛,固定不移

  (4)胸阳不振,痰浊内阻,气虚血瘀——胸痛憋闷,痛引肩背

  (5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞,面色青紫,脉微欲绝

  3、胁痛 多属肝胆病变

  4、脘痛 “脘”是胃所在的部位,其病变有虚实之分

  5、腹痛

  (1)腹痛——脐以上部位疼痛,多属脾胃病变

  (2)小腹痛——脐以下部位疼痛,多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

  (3)少腹痛——小腹两侧痛,多属肝胆病变

  6、背痛:

  7、腰痛 “腰为肾之府”

  实证-寒湿、瘀血阻滞经络

  虚证-肾虚及肾的实质性病变

  8、四肢痛:

  四肢关节疼痛多属痹证,因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛,甚者引腰背,或胫膝酸痛者,多属肾虚

  9、周身疼痛:

  四、问头身胸腹不适

  (一)头晕:有晕眩之感,视物旋转,站立不稳

  肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒,口苦口干,舌红苔黄,脉弦数

  肝阳上亢—晕眩伴见头胀,耳鸣,腰膝酸软,颜面烘热,舌红少苔,脉细数

  气血亏虚—头晕面白,神疲体倦,每因劳累加重,舌淡,脉细

  痰湿内阻—头晕且重,如物裹首,胸闷呕恶,舌苔白腻,脉弦滑

  瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞,脉络不通;

  问头身胸腹不适

  (二)胸闷:与心、肺有关

  (三)心悸:心悸—心中悸动不安

  怔忡—心跳剧烈

  (四)胁胀:肝胆病变

  (五)脘痞:脾胃病变

  (六)腹胀: 喜按—属虚:脾虚不能运化

  拒按—属实:气机阻塞不通

  (七)身重:与脾肺有关,水肿,湿困等

  (八)麻木:气血亏虚,肝风内动,痰饮瘀血

  (九)乏力:

  五、问耳目

  (一)问耳

  1、耳鸣:

  实证—突发、声大,按之不减;肝胆火炎

  虚证—渐觉、声小,按之鸣减;肾精亏虚

  2、耳聋:“精脱者耳聋”

  实证—暴聋;实邪上壅于耳,清窍闭塞

  虚证—渐聋;年老精衰气虚,脑海失充

  3、重听:年老肾之精气虚衰

  (二)问目

  1、目痛:

  红肿疼痛明显——肝火上炎,暴发火眼等

  微痛并感干涩——阴虚火旺

  2、目眩:眩晕症

  3、目昏——视物不清(视力减退)

  雀盲——每至黄昏视物不见

  歧视——视一为二

  七、问饮食口味

  (一)口渴与饮水:

  1、口不渴:多见于寒证、湿证

  2、口渴多饮 :

  伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

  伴小便量多,体渐瘦——消渴病

  3、口渴不多饮:阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

  渴欲饮但水入即吐 :饮停于胃

  渴但欲漱水不咽: 内有瘀血

  (二)食欲与食量:

  1、食欲减退:邪气困阻中焦或脾失健运

  纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾

  2、厌食:食积-“伤食必恶食”

  厌油腻—湿热

  妊妇—胃失和降

  3、消谷善饥:胃火炽盛

  4、饥不欲食:胃阴不足

  5、偏嗜食物:小儿虫积等

  6、除中:脾胃之气将绝

  (三)问口味

  1、口淡:脾胃气虚,寒证

  2、口苦:热证

  3、口甜:湿热蕴脾

  4、口酸:消化不良,肝气犯胃

  5、口涩:燥热伤津

  6、口咸:肾虚及寒水上犯

  7、口粘腻:湿浊,痰饮

  六、问睡眠

  (一)失眠:难入睡 浅睡眠 早醒 多梦

  心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦,难入睡

  心脾两虚,血不养心—浅睡眠,早醒

  胆郁痰扰,神志不宁—易惊醒,口苦

  食滞胃脘,上干心神—腹胀,难入眠

  “胃不和则卧不安”

  (二)嗜睡:气虚 痰湿 阳衰

  饭后易困—气虚,阳虚

  易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾

  精神极度疲乏,似睡非睡—心肾阳衰

  八、 问 二 便

  (一)问大便

  1、便次异常

  (1)便秘—秘结不通或排便时间延长

  热秘:热伤津液 冷秘:阴寒凝滞

  气秘:气虚无力推动 虚秘:血虚肠道失润

  (2)泄泻—脾失健运,水走肠间

  水样泄:脾失健运

  五更泄:肾阳亏虚,命门火衰,脾土失温

  湿热泄:饮食不洁,湿热内蕴

  问 大 便

  2、便质异常

  完谷不化——大便中有较多未消化的食物

  脾肾阳虚,不能腐熟水谷

  溏结不调—— 大便时干时稀,稠结不爽

  肝郁脾虚,肝脾不调

  脓血便——大便中夹有脓血粘液

  痢疾,湿热交阻肠间,脉络受损

  问大便

  3、排便感异常

  肛门灼热—大肠湿热

  里急后重—痢疾,湿热内阻肠道气滞

  排便不爽—肝郁乘脾:腹痛作泻,泻后痛减

  伤食:酸腐臭秽,泻后痛减

  湿热蕴结:泻下黄糜,粘滞不爽

  滑泻—肾阳虚衰

  肛门气坠:脾虚中气下陷

  (二)问 小 便

  1、尿量异常:

  (1)尿量增多

  虚实证——气不化津

  消渴证——肾虚

  (2)尿量减少

  里热证——热盛伤津

  水肿病——肺、脾、肾功能失常

  2、尿次异常

  (1)小便频数

  下焦湿热:小便频数,短赤而急

  肾气不足:量多色清,夜间尤甚

  (2)癃闭:点滴而出为癃;点滴不出为闭

  虚证:阳虚气化无力,开合失司

  实证:瘀血、结石阻塞

  3、排尿感异常

  (1)小便涩痛:湿热蕴结,膀胱气化不利

  (2)余沥不尽:肾气不固,膀胱失约

  (3)小便失禁:肾气不固,下焦虚寒

  (4)遗尿:肾气不固,膀胱气化失约

  九、问经带

  十、问小儿

  第四章 切 诊

  一、脉象形成的原理

  1、心脏是形成脉象的主要脏器

  “心主血,其充在脉” “心藏脉、脉舍神”

  2、气血是形成脉象的物质基础

  “气为血帅,血为气母” “气行则血行”

  “脉不自行,随气而至,气动脉应”

  3、其他脏腑与脉象形成的关系

  肺主气,朝百脉

  脾主运化,统血,为气血生化之源;

  “脉以胃气为本”

  肝主藏血,调节血量

  肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉

  二、诊脉的部位和方法

  (一)脉诊的部位

  1、遍诊法(三部九候法):

  上部、中部、下部

  2、仲景三部诊法:寸口、趺阳、太蹊

  二、诊脉的部位和方法

  3、寸口诊法:寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口”

  寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?

  “独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?”

  “气口何以独为五脏主?”

  寸口诊法原理

  寸关尺的定位

  • 1、先定关:以高骨(桡骨茎突)为标记

  • 2、再定寸、尺:

  关前为寸  关后为尺

  •   左手     右手

  心(君火)    肺(金)

  肝(木)     脾(土)

  肾(水)     肾(相火)

  阴、血、精    阳、气

  诊脉方法

  指法:手指略成弓形倾斜,指腹对脉脊。高大者宜疏,矮小者宜密,小儿用拇指定关法

  1、举:轻取

  2、按:重取

  3、寻:中取

  循法、推法、总按、单按

  总按

  单按

  错误的诊脉手法

  三、脉象的要素及平脉特征

  (一)构成脉象的八个要素

  脉位: 脉管的浅深

  至数: 脉搏的频率

  脉长: 脉动的范围长短

  脉力: 脉搏的强弱

  脉宽: 脉管的粗细

  流利度:脉来的通畅程度

  紧张度:脉管的弛缓程度

  均匀度:脉动的节律

  (二)平 脉

  平脉既正常脉象的特点

  1、胃:脉来从容、和缓、流利

  “脉弱以滑是有胃气”

  “胃少为病”“无胃为死” 《素问•玉机真脏篇》

  2、神:应指有力,节律整齐

  “按指下之有条理,先后秩然不乱者,此有神之至。”

  3、根:尺脉沉取有力,按之不绝

  “寸关虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。”

  《脉经》

  平脉的形象

  § 脉位:不浮不沉,中取即得

  § 脉数:一不快不慢,一息四至

  § 脉势:从容和缓,应指有力

  § 脉形态:不大不小,不滑不涩

  § 脉律:均匀无歇止

  脉象的生理变异

  课堂小结:

  • 1、部位:寸、关、尺

  • 2、指力:举、按、寻

  • 3、平脉:胃、神、

  1、浮脉

  【脉象特征】轻取即得,重按反减

  举之有余,按之不足

  崔氏《脉诀》:“浮脉法天,轻手可得,泛泛在上,如水漂木。”

  《诊宗三昧》:“浮脉者,下指即显浮象,按之稍减而不空”

  脉位分类  浮脉

  【临床意义】主表证,亦主里虚(虚阳外越)

  脉理:

  1)主表证--外邪侵袭,人体正气趋向于表,故脉浮

  2)主里虚--久病精气衰竭,阴不敛阳,虚阳外越。

  “三秋得之应无恙,久病逢之确可惊”

  二者的区别:表证脉浮但有根;里虚脉浮而无根

  2、沉脉

  【脉象特征】轻取不应,重按始得

  举之不足,按之有余

  《濒湖脉学》“如石投水,必极其底。”

  《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”

  《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得,徐徐按至肌肉中部间应指,又按至筋骨下部乃有力,此沉脉也。”

  脉位分类  沉脉

  【临床意义】里证

  常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

  沉而有力-里实:气血内困于里;多因水、寒、积滞所致(寒主收引,水性沉潜,积滞则阳气伏郁)

THE END  

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