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临床医师综合笔试考试考点梳理――二尖瓣狭窄

中公医考网 2017-08-22 18:12:32

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2017年临床执业医师考试(临床助理医师考试)综合笔试即将到来,大家都准备好了吗?中公医考网特别为大家整理“临床医师综合笔试考试考点梳理”系列考试大纲中的重要考点内容“二尖瓣狭窄”,希望大家可以积极学习了解,以便顺利通过考试!

风湿热是临床上二尖瓣狭窄最常见病因。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病,为慢性风湿性心脏病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中单纯二尖瓣病变占70%~80%,二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%~30%;多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。近年来,由于加强了对风湿热的防治,风湿性心脏瓣膜病发病率明显下降。

一、临床表现

1.症状

(1)呼吸困难 肺静脉高压、肺淤血引起。早期,多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展,轻微活动,甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发性房颤时,心室率增快亦可诱发呼吸困难。

(2)咯血 长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。

(3)咳嗽、声嘶 左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。

(4)体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状中公医考网。

2.体征

(1)心脏心尖区第一心音增强 舒张期隆隆样杂音及开放拍击音(开瓣音)为二尖瓣狭窄的典型体征。第二心音与开瓣音间期表示二尖瓣狭窄程度,间期越短,狭窄越重。第一心音亢进及开瓣音的存在提示瓣膜弹性尚可。舒张期杂音响度与瓣口狭窄程度不一定成比例。在轻、中度狭窄患者,杂音响度与舒张期二尖瓣跨瓣压力阶差成正比,狭窄越重压力阶差越大,杂音越响。但在重度二尖瓣狭窄患者,杂音反而减轻,甚至消失,呈“哑型”二尖瓣狭。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。

(2)二尖瓣面容及颈静脉压升高 重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。

二、治疗

1.药物治疗

包括预防风湿热复发,防止感染以及合并症的治疗。

(1)心力衰竭 遵循心衰治疗的一般原则,利尿、强心、扩血管治疗。急性肺水肿时,避免使用扩张小动脉为主的扩血管药。

(2)心房颤动 治疗原则为控制心室率,争取恢复窦性心律,预防血栓栓塞。①急性发作伴快室率:血流动力学稳定者,可静注西地兰将心室率控制在100次/分钟以下。无效,可静注胺碘酮、心律平、β受体阻滞剂(美多心安、艾司洛尔)或钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫?;急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或昏厥时,应立即电复律。②慢性心房颤动:病程<1年,左房内径<60mm,无病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者,可考虑行药物(常用转复药物有奎尼丁、胺碘酮)或电复律术转复窦性心律。复律前应做超声检查以排除心房内附壁血栓。转复成功后用胺碘酮或奎尼丁维持窦性心律。不宜转复者,口服地高辛或联用地尔硫?、倍他乐克、氨酰心安将心室率控制在静息时70次/分钟左右。

(3)抗凝适应证 ①左房血栓。②曾有栓塞史。③人工机械瓣膜。④房颤。如无禁忌证,首选华法林,控制血浆凝血酶原时间(PT)延长1.5~2倍;国际标准化比率(INR)2.0~3.0。复律前3周和复律后4周需服用华法林抗凝治疗。

2.手术治疗

手术选择:二尖瓣狭窄手术包括成形术及换瓣手术两大类,一般情况下首选成形术,病变难以成形或成形手术失败者,考虑进行瓣膜置换。

(1)经皮房间隔穿刺 二尖瓣球囊扩张术(PBMV)适应证:①有症状,心功能Ⅱ、Ⅲ级。②无症状,但肺动脉压升高(肺动脉收缩压静息>50mmHg,运动>60mmHg)。③中度狭窄,二尖瓣口面积0.8cm2≤MVA≤1.5cm2。④二尖瓣柔软,前叶活动度好,无严重增厚,无瓣下病变中'公医考|网编辑整理,超声及影像无严重钙化。⑤左房内无附壁血栓。⑥无中重度二尖瓣反流;⑦近期无风湿活动(抗“O”、血沉正常)。

(2)闭式交界分离术 适应证同经皮球囊扩张术,现已被球囊扩张术及直视成形术所替代。

(3)直视二尖瓣成形术 适应证:心功能Ⅲ~Ⅳ级;中、重度狭窄;瓣叶严重钙化,病变累及腱索和乳头肌;左房血栓或再狭窄等,不适于经皮球囊扩张术。术后症状缓解期为8~12年,常需二次手术换瓣。

(4)瓣膜置换术成形术 难以纠正二尖瓣畸形时,选择瓣膜置换手术。适应证:①明显心衰(NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级)或可能出现危及生命的并发症。②瓣膜病变严重,如钙化、变形、无弹性的漏斗型二尖瓣狭窄及分离术后再狭窄。③合并严重二尖瓣关闭不全。

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