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医学基础知识复习重点:降压药的种类、特点及适应症、联合应用(下)

医疗卫生人才网 2016-01-15 17:12:05

药物的选择高血压治疗应采取个体化的原则。中公卫生人才网帮助大家梳理医学基础知识复习重点。临床试验证实,利尿剂(主要为噻嗪类)、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等5类药物,均能有效降压和减少高血压的并发症,均可认为是第一线降压药物。晚近颁布的ALLHAT试验结果和美国预防、检测与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议,噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的起始用药。如患者伴其他临床状况,选择其他降压药物作为初始治疗;如血压超过目标水平20/10mmHg以上,应考虑选用2种药物作为初始治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

1.利尿剂

(1)疗效评价:一项荟萃分析,包括7项大型临床试验和45895例病人,平均随访4.6年,治疗组的平均舒张压较对照组降低11mmHg总病死率显著低于对照组(降低11.4%);还可减少和降低高血压所致合并症发生率和病死率,并能对靶器官损害起一定的保护作用。

(2)种类和应用方法:在降压治疗中比较常用的利尿剂有下列几种:氢氯噻嗪l2.5~25mg,每日一次;吲达帕胺l.25~2.5mg,每日一次;阿米洛利5~10mg,每日一次;氨苯蝶啶25~50mg,每日一次;氯噻酮12.5~25mg,每日一次。

(3)注意事项:利尿剂应用可降低血钾,尤以噻嗪类和呋塞米为明显,长期应用者应适量补钾(每日l~3g),并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症,以及肾功能不全者不宜应用利尿剂;伴高脂血症者应慎用。利尿剂的副作用与剂量密切相关,故宜采用小剂量。

2.β受体阻滞剂

(1)疗效评价:单用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。普萘洛尔可使25%~50%轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg.阿替洛尔服用4周可使61%患者血压降至正常。美托洛尔亦有相近的疗效。一般而言,β受体阻滞剂单用的疗效和ACEI或CCB相近似。临床试验证实,β受体阻滞剂降压作用安全可靠,并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率,改善患者的预后,还具有逆转左心室肥厚的作用。

(2)种类和应用方法:美托洛尔25~50mg,每日1~2次;阿替洛尔l2.5~50mg,每日1~2次;普萘洛尔l0~30mg,每日1~2次;比索洛尔2.5—10mg,每日一次;拉贝洛尔0.2~0.6,每日2次;噻吗洛尔l0—20mg,每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂,可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。

(3)注意事项:常见的副作用有疲乏和肢体冷感,可出现激动不安、胃肠功能不良等,还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应列为禁忌;胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象,即原有的症状加重、恶化或出现新的表现,较常见有血压反跳性升高,伴头痛、焦虑、震颤、出汗等,称之为撤药综合征。

3.钙通道阻滞剂

(1)疗效评价:CCB降压作用十分可靠且稳定。降压幅度甚至较其他种类的降压药物更大,且不影响糖和脂代谢,并有保护靶器官作用。大型临床试验证实,以舒张压≤90mmHg,或降幅≥10mmHg为标准,单用的疗效在60%—80%。控释和缓释CCB常规剂量可使50%以上患者达到降压目标,76%患者的舒张压降至<90mmHg,65岁以上老年人的有效率约85%,伴糖尿病或超重者亦呈同样良好的降压反应。长期应用CCB,或合用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI等,在有效控制血压同时,还能降低心脑血管并发症的发生率和病死率。研究还提示,CCB可能具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能。

(2)种类和应用方法:应优先考虑使用长效制剂,如非洛地平缓释片5~10mg,硝苯地平控释片30mg,氨氯地平5一10mg,拉西地平4—6mg,维拉帕米缓释片l20一240mg或地尔硫革缓释片90—180mg,均每日一次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg,每日2~3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

(3)注意事项:主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿,发生率在10%以下,需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快,但若从小剂量开始逐渐加大剂量,仍可明显减轻或减少这些不良反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显,可抑制心脏传导系统和引起便秘。

4.血管紧张素转换酶抑制剂

(1)疗效评价:可抑制循环和组织的RAAS,减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素;还可作用于缓激肽系统,抑制缓激肽降解,增加缓激肽和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压,且具有靶器官保护的功能。

ACEI单用降低高血压的有效率约60%—70%,其降压作用强度相当于利尿剂或口受体阻滞剂。口服给药后约一小时出现降压效应,但达到最大降压作用可能需2~4周。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。

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