乡村全科助理医师考试《全科医疗》之哮喘病
哮喘病
哮喘和心源性哮喘,二者的临床表现极为相似,均表现为呼吸困难,肺部听诊有哮鸣音。然而,处理不当可能会危及患者生命。那么,如何鉴别呢?
一、病史
心源性哮喘多见于中老年患者,一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。
而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史,且好发于春秋季节。
二、症状
支气管哮喘为呼气性呼吸困难,重者可表现为端坐呼吸,咳白色泡沫痰;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰,但基本很难见到,如果出现粉红色泡沫样痰,心源性哮喘可能性大。
三、体征
主要是针对心肺体征进行检查,支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼吸音延长,严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,双肺满布哮鸣音,肺底闻及湿啰音,心界扩大,听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音,另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。
当然,这些体征大多数也并非绝对,比如重度哮喘也会出现端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出现湿啰音,所以只是相对而言,只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘,但支气管哮喘心脏体征相对较少,如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。
四、辅助检查
1、脑钠肽(BNP)
BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值,BNP<100pg/ml,心衰可能性极小,BNP>400pg/ml,心衰可能性极大。但BNP位于100~400pg/ml之间的仍较难鉴别。
2、动脉血气分析
哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰,血气分析的鉴别意义可能不大,但对治疗有一定的指导作用。
3、胸片
胸片提示心影增大,两肺门阴影增加,不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。
4、心电图
心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。
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