2021年临床主治医师内科知识(四)腹部检查
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重点二、腹部检查
一、腹部体表分区
在腹部检查以前,先熟悉腹部四区(右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部)、九区(右季助部、上腹部、左季助部、右中腹部、中腹部、左中腹部、右髂部、下腹部、左骼部)的划分方法及其与腹腔内脏的对应关系。
二、视诊
(一)腹部外形
腹部增大时应测量腹围。
1.腹部膨隆
(1)全腹膨隆:见肥胖、腹腔积液、腹内积气及腹内巨大肿块。
(2)局部膨隆:见脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。
2.腹部凹陷
(1)全腹凹陷:见严重消瘦和脱水者。
(2)局部凹陷:少见,手术瘢痕、白线疝和切口疝所致。
(二)腹壁静脉
多见门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻有侧支循环形成时。注意辨别曲张静脉血流方向。
(三)胃肠型和蠕动波
当发生胃肠道梗阻时可见到。
(四)其他
如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛及上腹部搏动等
三、听诊
1.肠鸣音;正常肠鸣音4~5次/分,听诊时注意肠鸣音次数、音调。
2.血管杂音;分动脉性和静脉性杂音,注意杂音的部位、性质。
3.摩擦音;见脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎。
4.搔刮试验;协助测定肝下缘。
四、触诊
(一)注意事项
医生于患者右侧。患者取平卧位,双下肢屈曲,使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏;取直立位,上身稍前倾来触诊肾脏。触诊时,检查者应以整个手掌平放在患者腹部,手应温暖,动作要轻。手过凉或用力过大过猛,可造成腹肌紧张,使触诊检查不能顺利进行。触诊应从正常部位开始、最后检查病变部位,检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会患者进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意患者的表情,尤其是检查压痛、反跳痛等。
(二)触诊方法
1.浅部触诊法
将手指掌面及手掌平放于患者腹壁上,用轻微的压力在腹壁上进行触摸,以检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。
2.深部触诊法
(1)深压触诊法:用一个或两三个垂直于腹壁的手指指端,逐渐地并用力地加压于极为局限的地方,应用于确定深部痛点。
(2)深部滑动触诊法:在被触及脏器或肿块上作上下、左右活动触摸,以探知脏器或肿块的形态和大小。
(3)双手触诊法:通常用于肾脏、肝脏、脾脏及腹腔内肿物的触诊。
(4)冲击触诊法:腹腔内有大量积液时,触诊肿大的肝、脾或腹内较大的肿物需用冲击触诊法。
(5)钩指触诊:多用于肝、脾触诊。
(三)触诊内容
1.腹壁紧张度
(1)紧张度增加
1)全腹:腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹腔积液者触诊可见张力增加。板状腹见急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎,此征亦可见于癌性腹膜炎。
2)局部紧张度增加:常因其下的脏器炎症没及邻近腹膜而引起。
(2)紧张度减低
1)全腹紧张度减低:见重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹腔积液后、身体瘦弱的老年人或经产妇。
2)局部紧张度减低:较少见,常为该部腹肌瘫疾或缺陷所致。
2.压痛及反跳痛;当腹膜炎性刺激、脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁病变等可引起压痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
3.脏器触诊
(1)肝脏触诊
1)单手触诊:右手四指并拢,掌握关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝脏下方,随患者呼气时,手指压向腹壁深部,吸气时,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘位置。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘,并测量其与肋缘或剑突根部的距离。触到肝脏时应注意描述大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。
2)双手触诊:右手位置同单手法,左手放在患者右背部第12肋骨与骼情之间脊柱旁肌肉的外侧,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,并限制右下胸扩张。
3)钩指触诊:适用于儿童和腹壁薄软者。
(2)脾脏触诊:正常脾脏不能触及。
触诊方法:脾脏明显肿大且位置比较表浅时可用单手触诊,如果肿大脾脏位置较深,应用双手触诊。患者仰卧,两腿稍屈曲,医师左手绕过腹前方,手掌置于其左胸下部第9~11肋处,试图将脾脏向前托起,限制胸廓活动,右手掌平放于脐部,与肋缘大致呈垂直方向,自脐水平开始配合呼吸迎触脾脏,直到触到脾脏或左助缘为止。脾脏轻度肿大,患者右侧卧位触送双下肢屈曲。
(3)胆囊触诊:用单手滑行触诊或钩指触诊。正常胆囊不能触及。
左手掌平放于患者右胸下部,左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱患者作深吸气,如在吸气过程中发炎的胆囊有碰及按压之左手拇指发生疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛致吸气终止,为Murphy征阳性。
(4)肾脏触诊:一般采用双手触诊法。如触诊右肾时,患者仰卧,两腿稍屈曲并作腹式深呼吸,医生于被检查者右侧,右手掌放在被检查者右上腹部,手掌方向大致平行于右肋缘,左手掌置于被检查者右后腰部向前托起。患者吸气时双手夹触肾脏。然后将左手掌置于左后腰部,右手掌横置于左上腹部,用同样的方法触诊左肾。
4.腹部肿块;注意部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。
5.液波震颤
患者仰卧,检查者以手掌面置于患者腹壁一侧,另一手四指并拢,用指端叩击对侧腹壁,如腹腔有大量游离液体,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即液波震颤。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上,即可阻止腹壁震动的传导。阳性提示腹腔内有3000~4000ml以上液体。
6.振水音
患者仰卧,检营者以一耳贴近上腹部或将听诊器模型体件置于上腹部,同时以冲击触诊引发胃部振动,即可听到气、液撞击的声音。双手置于上腹部两侧,用力摇晃腹部,可听到气、液撞击的声音。正常人餐后或饮进多量液体时可出现,异常提示幽门梗阻或胃扩张。
五、叩诊
多采用间接叩诊法。
(一)腹部叩诊音
正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音,只有肝、脾所在部位、增大的膀胱和子宫占提的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
(二)肝脏和胆囊即诊
1.肝脏浊音界叩诊
(1)确定肝上界:一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时,即肝上界,又称肝相对浊音界。再向下叩1~2肋间,浊音变实音,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。
(2)确定肝下界:一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即肝下界。注意肝脏浊音界大小、位置的改变。
2.肝区和胆囊区叩击痛肝区叩击痛提示病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌,胆囊区叩击痛提示胆囊炎。
(三)胃泡鼓音区及脾脏叩诊
注意胃泡鼓音区及脾脏浊音界大小、位置变化。
(四)移动性浊音
患者仰卧,自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊,发现浊音,板指固定不动,嘱患者右侧卧位,再次叩诊如为鼓音,提示浊音移动。同样方法向右侧叩诊,即浊音后嘱患者左侧卧位以核实浊音是否移动。阳性提示腹腔游离腹腔积液在1000ml以上。
(五)肋脊角叩击痛
患者采取坐位或侧卧位,医生用左手掌平放在患者的肋脊角,右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击,正常无叩击痛。阳性提示肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎。
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