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中医内科主治医师考试《肢体经络病证》考点:颤证

中公医考网整理 2021-03-23 10:51:46
细目四 颤证

颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。
 

要点一 概述

《内经》对本病已有认识。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问·脉要精微论》有“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”之论,《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述,阐述了本病以肢体摇动为其主要症状,属风象,与肝、肾有关,为后世对颤证的认识奠定了基础。

明代楼英《医学纲目·颤振》说:“颤,摇也;振,动也。风火相乘,动摇之象,比之瘛疭,其势为缓。”还指出:“风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也”,“此证多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者,治各不同也。”

孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证,治法为“气虚颤振,用参术汤”,“血虚而振,用秘方定心丸”。此外还指出:“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。

迨至清代,张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上,结合临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药认识日趋充实。

根据本病的临床表现,现代医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治。
 

要点二 病因病机

(一)颤证的病因

1.年老体虚

2.情志过极

3.饮食不节

4.劳逸失当

(二)颤证的基本病机及转化

颤证病在筋脉,与肝、肾、脾等脏关系密切。上述各种原因,导致气血阴精亏虚,不能濡养筋脉;或痰浊、瘀血壅阻经脉,气血运行不畅,筋脉失养;或热甚动风,扰动筋脉,而致肢体拘急颤动。

本病的基本病机为肝风内动,筋脉失养。“肝主身之筋膜”,为风木之脏,肝风内动,筋脉不能任持自主,随风而动,牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机。

本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚,其中以阴津精血亏虚为主;标为风、火、痰、瘀为患。标本之间密切联系,风、火、痰、瘀可因虚而生,诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系,甚至也可以互相转化,如阴虚、气虚可转为阳虚,气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足,络脉瘀阻,出现肢体僵硬,动作迟滞乏力现象。

颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。
 

要点三 诊断和类证鉴别

(一)颤证的诊断要点

1.头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。

2.常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,神识呆滞等症状。

3.多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变。

(二)类证鉴别

颤证与瘛疭的鉴别:瘛疭即抽搐,多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状;颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别。

要点四 辨证论治

(一)颤证的辨证要点

颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本,属虚;风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标,属实。

一般震颤较剧,肢体僵硬,烦躁不宁,胸闷体胖,遇郁怒而发者,多为实证;颤抖无力,缠绵难愈,腰膝酸软,体瘦眩晕,遇烦劳而加重者,多为虚证。但病久常标本虚实夹杂,临证需仔细辨别其主次偏重。

(二)颤证的治疗原则

本病初期,本虚之象并不明显,常见风火相煽、痰热壅阻之标实证,治疗当以清热、化痰、息风为主;病程较长,年老体弱,其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出,治疗当滋补肝肾,益气养血,调补阴阳为主,兼以息风通络。由于本病多发于中老年人,多在本虚的基础上导致标实,因此治疗更应重视补益肝肾,治病求本。

(三)颤证的分证论治

1.风阳内动证

肢体颤动粗大,程度较重,不能自制,眩晕耳鸣,面赤烦躁,易激动,心情紧张时颤动加重,伴有肢体麻木,口苦而干,语言迟缓不清,流涎,尿赤,大便干,舌质红,苔黄,脉弦。

治法:镇肝息风,舒筋止颤。

代表方:天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。

2.痰热风动证

头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,头晕目眩,胸脘痞闷,口苦口黏,甚则口吐痰涎,舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数。

治法:清热化痰,平肝息风。

代表方:导痰汤合羚角钩藤汤加减。

常用药:半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实等。

3.气血亏虚证

头摇肢颤,面色白,表情淡漠,神疲乏力,动则气短,心悸健忘,眩晕,纳呆,舌体胖大,舌质淡红,舌苔薄白滑,脉沉濡无力或沉细弱。

治法:益气养血,濡养筋脉。

代表方:人参养荣汤加减。

常用药:熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍珠母、五味子、远志等。

4.髓海不足证

头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,失眠心烦,头晕,耳鸣,善忘,老年患者常兼有神呆、痴傻,舌质红,舌苔薄白,或红绛无苔,脉象细数。

治法:填精补髓,育阴息风。

代表方:龟鹿二仙膏合大定风珠加减。

常用药:龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草等。

5.阳气虚衰证

头摇肢颤,筋脉拘挛,畏寒肢冷,四肢麻木,心悸懒言,动则气短,自汗,小便清长或自遗,大便溏。舌质淡,舌苔薄白,脉沉迟无力。

治法:补肾助阳,温煦筋脉。

代表方:地黄饮子加减。

常用药:附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、白术、茯苓、生姜、白芍、甘草等。

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