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中医内科主治医师考试《肢体经络病证》考点:痿证

中公医考网整理 2021-03-23 10:44:42
细目三 痿证

痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见,亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用,“躄”是指下肢软弱无力,不能步履之意。

要点一 概述

《内经》对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。

在治疗上,《素问·痿论》提出“治痿者独取阳明”的基 本原则。其理论依据是:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明,“故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”

朱丹溪提出了“泻南方,补北方” 的治疗原则,“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”,在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,对后世影响颇深。

明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书·痿论》指出,痿证实际上并非尽是阴虚火旺,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全。”《临证指南医案·痿》邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

根据本病的临床表现,现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力,不能随意运动者,均可参照本节辨证论治。
 

要点二 病因病机

(一)痿证的病因

1.感受温毒

2.湿热浸淫

3.饮食毒物所伤

4.久病房劳

5.跌仆瘀阻

(二)痿证的基本病机及转化

痿证病变部位在筋脉肌肉,但根本在于五脏虚损。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿。上述各种致病因素,耗伤五脏精气,致使精血津液亏损。而五脏受损,功能失调,生化乏源,又加重了精血津液的不足,筋脉肌肉因之失养而弛纵,不能束骨而利关节,以致肌肉软弱无力,消痩枯萎,发为痿证。

一般而言,本病以热证、虚证为多,虚实夹杂者亦不少见。
 

要点三 诊断和类证鉴别

(一)痿证的诊断要点

1.肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩。

2.由于肌肉痿软无力,可有睑废,视歧,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽。

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

(二)类证鉴别

1.痿证与偏枯

偏枯亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼歪斜,久则患肢肌肉枯瘦,其瘫痪是由于中风而致,二者临床不难鉴别。

2.痿证与痹证

痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之痩削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机、治法也不相同,应予鉴别。
 

要点四 辨证论治

(一)痿证的辨证要点

1.辨脏腑病位

痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热病之后出现肢体软弱不用者,病位多在肺;凡见四肢痿软,食少便溏,面浮,下肢微肿,纳呆腹胀,病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰脊酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调,咽干目眩,病位多在肝肾。

2.辨标本虚实

痿证以虚为本,或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者,多急性发病,病程发展较快,属实证。热邪最易耗津伤正,故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损,久病不愈,主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱,多属虚证,但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血,而虚中有实。跌打损伤,瘀阻脉络或痿证日久,气虚血瘀,也属常见。

(二)痿证的治疗原则

痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主 ,肝肾亏虚者,宜滋养肝肾;脾胃虚弱者,宜益气健脾。实证宜祛邪和络 ,肺热伤津者,宜清热润燥;湿热浸淫者,宜清热利湿;瘀阻脉络者,宜活血行瘀。虚实兼夹者,又当兼顾之。《内经》提出“治痿者独取阳明”,是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。

(三)痿证的分证论治

1.肺热津伤证

发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥,舌质红,苔黄,脉细数。

治法:清热润燥,养阴生津。

代表方:清燥救肺汤加减。

常用药:北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。

2.湿热浸淫证

起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,手足麻木,扪及微热,喜凉恶热,或有发热,胸脘痞闷,小便赤涩热痛,舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。

治法:清热利湿,通利经脉。

代表方:加味二妙散加减。

常用药:苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。

3.脾胃虚弱证

起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏,面色#FormatImgID_0#白或萎黄无华,舌淡苔薄白,脉细弱。

治法:补中益气,健脾升清。

代表方:参苓白术散合补中益气汤加减。

常用药:人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。

4.肝肾亏损证

起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明显,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣,舌咽干燥,遗精或遗尿,或妇女月经不调,舌红少苔,脉细数。

治法:补益肝肾,滋阴清热。

代表方:虎潜丸加减。

常用药:虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。

加减:若病久阴损及阳,阴阳两虚,兼有神疲,怯寒怕冷,阳痿早泄,尿频而清,妇女月经不调,脉沉细无力,不可过用寒凉以伐生气,去黄柏、知母,加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂,或服用鹿角胶丸、加味四斤丸;热甚者,可去锁阳、干姜,或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾,以去虚火;阳虚畏寒,脉沉弱,加右归丸加减。

5.脉络瘀阻证

久病体虚,四肢痿弱,肌肉痩削,手足麻木不仁,四肢青筋显露,可伴有肌肉活动时隐痛不适,舌痿不能伸缩,舌质暗淡或有瘀点、瘀斑,脉细涩。

治法:益气养营,活血行瘀。

代表方:圣愈汤合补阳还五汤加减。

常用药:人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。

加减:若见肌肤甲错,形体消瘦,手足痿弱,为瘀血久留,可用圣愈汤送服大黄(庶虫)虫丸,补虚活血,以丸图缓。

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