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2020中医内科主治医师考试《肢体经络病证》考点:痹证

中公医考网整理 2021-03-23 10:25:01
细目一 痹证

痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。

要点一 概述

论痹首见于《内经》,《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。如:“风寒湿三气杂至,合而为痹” ;“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”;“以冬遇此者为骨痹”;“其风气胜者为行痹”;“寒气胜者为痛痹”;“湿气胜者为着痹也 ”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”,即指痹证一类的疾病,并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂,至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹,而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述,完善了痹证的诊治内容。《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括,阐述“治风先治血,血行风自灭”的治则 ,主张分清主次,采用祛风、除湿、散寒治疗,行痹应参以补血,痛痹参以补火,着痹应参以补脾补气。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者,可参照本节辨证论治。
 

要点二 病因病机

(一)痹证的病因

1.外因

(1)感受风寒湿邪。

(2)感受风湿热邪,或郁久化热。

2.内因

(1)劳逸不当。

(2)久病体虚。

(二)痹证的基本病机及转化

痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础,素体虚弱,正气不足,腠理不密,卫外不固,是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭,且在感受风、寒、湿、热之邪后,易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

痹证日久,容易出现下述三种病理变化 :一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症;二是病久使气血伤耗,因而出现不同程度的气血亏虚的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而病及脏腑,而出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见。临床常见惊悸,活动后喘促,甚则可见下肢水肿,不能平卧等症。
 

要点三 诊断和类证鉴别

(一)痹证的诊断要点

1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定,恶风寒;或痛剧,遇寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足笨重,活动不灵,肌肤麻木不仁;或肢体关节疼痛,痛处焮红灼热,筋脉拘急;或关节剧痛,肿大变形;也有绵绵而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者。

2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3.本病不分年龄、性别,但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时,发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

(二)类证鉴别

痹证与痿证 :痹证应着重与痿证相鉴别,因两者的症状主要都在肢体、关节。痹证久治不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱,羸瘦无力,行动艰难,甚至瘫软于床榻,但肢体关节多无疼痛,而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点,有时也兼不仁或肿胀,但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力,又伴有肌肉关节疼痛者,是为痿痹并病,可按其病因病机特点,辨其孰轻孰重进行论治。
 

要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

(一)诊断

1.风湿性关节炎

(1)症状:关节酸痛,多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节;具有多发性、游走性、对称性;炎症消退后,关节功能恢复,不留畸形。 不典型者仅有关节酸痛,常与气候变化有关。

(2)体征:关节局部红、肿、热、痛,活动受限。

(3)实验室及其他检查:急性期反应物增加血沉增快,C反应蛋白升高,血清溶血性链球菌抗体测定,抗链球菌溶血素“O”(ASO)大于500IU为增高,只能说明近期有溶血性链球菌感染。

2.类风湿性关节炎

(1)症状:关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见,可见晨僵 ,肿胀。①晨僵持续至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节肿 (≥6周)。

(2)体征:关节畸形多见于较晚期患者,常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形 ;跖趾关节爪样畸形,足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。

(3)实验室及其他检查:①手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)②类风湿因子阳性(滴度>1:32)。

3.强直性脊柱炎

(1)症状:腰背痛、晨僵等,腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。

(2)体征:骶髂关节压痛、脊柱活动受限。

(3)实验室及其他检查:①X线检查:骶髂和脊柱关节明显破坏,后期脊柱出现“竹节样”变化。②抗核抗体谱检测:HLA-B27阳性;类风湿因子阴性。

4.骨性关节炎

(1)症状:多为老年人,主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节,活动后疼痛加重,休息后减轻。

(2)体征:受累关节压痛、关节肿胀。

(3)实验室及其他检查:①X线检查:骨质疏松明显,关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。②血沉正常,类风湿因子阴性。

(二)鉴别

类风湿与系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时,须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害;多数有肾损害或多脏器损害 ;血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。
 

要点五 辨证论治

(一)痹证的辨证要点

1.辨主症特点

把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。如肢体关节疼痛为本病的基本特征,而其中分证不同,临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点,风寒湿痹则虽有关节酸痛,但无局部红肿灼热,其中又以关节酸痛游走不定者为行痹;痛有定处,疼痛剧烈者为痛痹;肢体酸痛重着,肌肤不仁者为着痹。病程久者,尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。

2.辨其何邪所盛和病程的久暂

风邪盛者为行痹,寒邪盛者为痛痹,湿邪盛者为着痹,热邪盛者为热痹。 突然发病病程短者,多为急性风寒湿热痹;久治不愈,肝肾亏虚,痰瘀阻络,关节肿大变形;反复发作者,多属慢性之痰瘀相结,气血倶虚证。

3.辨别虚实

本病也有虚实之别,行痹、痛痹、着痹、热痹等,虽起病亦缓,但病程短者多为实证,而痰瘀相结,肝肾亏虚证为虚中夹实,其治较难。
 

(二)痹证的治疗原则

本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则,后期还应适当配伍补益正气之剂。

正如《医学心悟》所说:“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也。治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂,盖土旺则能胜湿,而气足自无顽麻也。”
 

(三)痹证的分证论治

1.风寒湿痹

(1)行痹

肢体关节酸痛,游走不定,关节屈伸不利,或见恶风发热,舌苔薄白,脉浮。

治法:祛风通络,散寒除湿。

代表方:防风汤加减。

常用药:防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。

加减:若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒温并用,芍药桂枝知母汤加减。

(2)痛痹

肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧。

治法:温经散寒,祛风除湿。

方药:乌头汤加减。

常用药:制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。

(3)着痹

肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。

治法:除湿通络,祛风散寒。

代表方:薏苡仁汤加减。

常用药:薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。

久痹风寒湿不显,可选用蠲痹汤 作为治疗风寒湿痹的基本方,然后随证加减。

2.风湿热痹

关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,舌苔黄燥,脉滑数。

治法:清热通络,祛风除湿。

代表方:白虎桂枝汤加味。

常用药:生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。

加减:若热毒炽盛,化火伤津,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄丸。

3.痰瘀痹阻证

痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。

治法:化痰行瘀,蠲痹通络

代表方:双合汤加减

常用药:桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。

4.肝肾两虚证

痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软或畏寒肢冷,阳痿,遗精或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

治法:培补肝肾,舒筋止痛

代表方:补血荣筋丸加减。

常用药:独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。

加减:若痹证日久不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏虚,可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血,祛风除湿,蠲痹和络。

要点六 西医相关疾病的西医治疗

(一)风湿性关节炎

1.抗链球菌感染

常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染,可选用青霉素或选用红霉素治疗。

2.抗风湿治疗

水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物,对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果;糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。

(二)类风湿性关节炎

1.一般治疗

包括营养支持,适度休息,配合适当物理治疗。

2.药物治疗

治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类,即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

(三)强直性脊柱炎

1.一般治疗

适当锻炼,保持良好姿势,延缓病情进展。

2.药物治疗

非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。

(四)骨性关节炎等疾病

可对症使用理疗、镇痛药、非甾体抗炎药等。

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