2020卫生法规考试资料:病历书写
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住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
一、入院记录
入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录。入院记录内容包括:①患者一般情况;②主诉;③现病史;④既往史;⑤个人史、婚姻史、月经史、家族史;⑥体格检查;⑦专科情况;⑧辅助检查;⑨初步诊断等。再次或多次入院记录内容基本同第一次入院记录。24h内入、出院记录包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。24h内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
二、病程记录。
病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、手术同意书
四、麻醉同意书
五、输血治疗知情同意时
六、特殊检查、特殊治疗知情同意时
七、病危同意书
八、医嘱单
九、辅助检查报告单
十、体温单
最后,我们练习一道习题,来帮助大家巩固有关住院病历书写的内容的知识点。
【单选题】入院记录内容不包括下列哪一项:
A.会诊意见
B.患者一般情况
C.月经史
D.专科检查
E.体格检查
【答案】A。
【解析】住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中入院记录包括①患者一般情况(B错);②主诉;③现病史;④既往史;⑤个人史、婚姻史、月经史、家族史(C错);⑥体格检查(E错);⑦专科情况(D错);⑧辅助检查;⑨初步诊断等。会诊意见属于病程记录的内容(A对)。
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