医疗卫生护理学重点考点:护理文件记录的注意事项
“我看你们一天就打个针发个药,有事情找你们的时候总是不能及时赶来,你们一天到底在忙些啥?”
“一天天都坐在电脑前,敲键盘敲个不停,好像在打游戏一样!”
以上都是小编以前在实习的时候在科室听到病人的抱怨,现在有一部分患者及其家属不能理解护士的工作,认为护士的工作很轻松,每天打打针发发药就好了,当然这也不能怪他们,今天小编就要为广大护理人员说句话,临床护士看似工作简单,实则工作量大而且必须一丝不苟,除了执行医嘱和病人生活护理之外呢还有一大堆护理文件要写,所以在你们看来,我们就在电脑前像打游戏一样的敲着键盘了,那么提到护理文件的记录,大家都会写吗?无论是在临床工作的你还是即将进入临床工作的你,正确的记录护理文件,是我们必不可少的工作能力,下面我就简单给大家介绍一下护理文件记录的注意事项。
首先,我们书写和记录各项护理文件的记录原则是及时(护理文件必须及时书写,不得提前和延误,及时书写才能确保记录的精准)、准确(真实客观记录病人的一些情况,尤其是对于病人主观资料,尽量用患者自己的语言,不能掺杂医护人员的主观臆想)、完整(对于一些护理表格必须逐项书写,避免遗漏,记录应该连续不留空白)、简要(记录内容要重点突出、简洁、流畅,避免赘述和啰嗦)、清晰(字迹清楚,字体端正,这就不能像医生开处方一样挥洒自如了)。
其次,我们的住院病历和出院病历都是要求按顺序存放的。住院期间排列顺序为:体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检验和报告、护理记录单、长期医嘱执行单、住院病历首页、门诊或急诊病历。出院(转院、死亡)后排列顺序为:住院病历首页、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验及检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。
最后还有体温单了,说到体温单,小编这里有千言万语想说了,奈何字数有限只能挑重点说一下啦。
1.体温表示:口温用蓝点●,腋温用蓝叉×,肛温用蓝圈○。
2.物理或药物降温30分钟后,应重测体温,测量的体温以红圈○表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前的温度相连,下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
3.脉搏、心率符号:脉率以红点●表示,心率以红圈○表示,脉搏短绌时,相邻脉率或心率用红线相连,在脉率与心率之间用红笔画线填满。
4.40~42℃横线之间:用红钢笔在40~42℃横线之间相应的时间格内纵向填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除了手术不写具体时间外,其余均采用24小时制,精确到分钟。
当然了,简简单单一些文字无法写尽护理工作的艰辛,目前我国的新冠防疫展基本已经大获全胜,在这里向广大医务工作者说一声“谢谢你们,你们辛苦啦”,国家卫生事业好又快的发展离不开医护人员的付出,防疫战争的胜利更和你们息息相关。
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