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医院招聘卫生法规知识点:医院病历的书写与保管

中公医疗卫生网 2021-10-21 14:36:43

相信每个人或多或少都跟医院打过交道;或者自己就医,或者陪同身边的亲人、朋友就医。往往我们发现医生会在一本册子上记录着我们的病情内容。那么这本册子是什么呢?其实就是个人《病例》。它有怎样的书写规范和要求呢?我们今天就了解一下有关病例的内容:

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写的要求病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写。病历书写还应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病例书写过程中出现错字的,应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。

住院病历书写的内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

病历管理《医疗机构管理条例实施细则》规定,医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年,住院病历的保存期不得少于30年。

以上就是医院病例的书写与保存的介绍,希望大家掌握。

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